Лечение сердечной недостаточности

Главными неблагоприятными эффектами диуретиков, кроме типично аллергических — сыпи, ухудшение слуха и электролитного дисбаланса, являются активация нейрогуморальных систем, артериальная гипотензия и азотемия. Снижение АД и ухудшение функции почек могут быть следствием прогрессирования сердечной недостаточности (СН) из-за уменьшения периферического кровоснабжения. В этом случае их выраженность может усиливаться при попытке снизить дозу диуретиков. Таким больным необходимо улучшить тканевую перфузию, принимая препараты с положительным инотропным действием или ВД.

Употребление диуретиков может сопровождаться потерей важных катионов калия и магния, что вызывает развитие аритмий, особенно при сочетании с сердечными гликозидами (СГ). Потеря электролитов связана с усилением выделения натрия в дистальных канальцах нефрона и обменом натрия на другие катионы, этому процессу способствует активация РААС. Повышение уровня АII способствует поддержанию нормального уровня АД и обеспечению почечного кровообращения на фоне уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК), но одновременно увеличивается негативное влияние АII на пораженные внутренние органы и усиливается электролитный дисбаланс.

Эффективность терапии диуретиками иногда удается повысить следующими мерами:

— Применение петлевых диуретиков внутривенно (в / в), можно инфузионно капельно;

— Комбинация петлевых и тиазидных диуретиков;

— Назначение петлевых диуретиков два раза в сутки;

— Применение петлевых диуретиков на фоне в / в инфузии допамина в диуретических дозах.

Поддерживающая фаза терапии диуретиками заключается в регулярном применении препарата в режиме, который обеспечивает профилактику повторных эпизодов задержки жидкости в организме. Главный критерий — стабильная масса тела. Ориентируясь на этот показатель, больной может самостоятельно регулировать дозу диуретиков.

Профилактикой гипокалиемии является назначение диуретиков вместе с иАПФ и / или калийсберегающими диуретиками (КЗД).

КЗД — триамтерен, амилорид и спиронолактон в относительно высоких дозах — назначают в случае длительной гипокалиемии, возникшей на фоне применения диуретиков, несмотря на применение иАПФ. В этих случаях пероральное применение препаратов калия, как правило, неэффективно. КЗД также используют в активной фазе терапии диуретиками для профилактики дисбаланса электролитов.

Необходимо иметь в виду, что спиронолактон в дозах по 50 мг не имеет калийсберегающего эффекта.

КЗД подавляют активную реабсорбцию натрия и экскрецию калия и магния. Амилорид и триамтерен имеют быстрое начало действия — в течение трех часов. Эффект спиронолактона развивается медленнее, но длится дольше за счет образования в организме человека активных метаболитов.

Мониторирование терапии диуретиками включает контроль массы тела, количества выпитой и выделенной жидкости, АД, содержания натрия, калия и магния в крови, креатинина в плазме крови и показателя гематокрита. В случае применения КЗД следует мониторировать уровень креатинина и калия каждые 5-7 суток до стабилизации основных показателей, затем — каждые полгода или чаще.

Источник: biglib.com.ua